سیستم لنفاوی چیست؟
در بدن انسان، خون، نقش اصلی را جهت انتقال اكسیژن و مواد غذایی لازم برای سلول‌های مختلف بدن ایفا می‌کند. سرخرگ‌ها یا شریان‌ها خون تازه و پر از اكسیژن و مواد غذایی را به اعضاء بدن می‌برند. در مویرگ‌ها كه ادامه سرخرگ‌ها هستند، این خون پس از مجاورت با اعضاء و در اختیار گذاشتن اكسیژن و مواد غذایی به سلول‌ها، مواد زائد و دی اكسید كربن را از سلول‌ها گرفته و از طریق سیاهرگ‌ها یا وریدها به طرف قلب باز می‌گرداند. اگر چه قسمت عمدة آب و مواد خارج شده از مویرگ‌ها مجدداً وارد گردش خون شده از طریق سیاهرگ‌ها بازگردانده می‌شوند، ولی مولكول‌های درشت، قادر به وارد شدن به سیستم سیاهرگی نیستند و لذا توسط سیستم دیگری بنام سیستم لنفاوی و یا عروق لنفاوی كه در سرتاسر بدن پخش شده‌اند، جمع‌آوری شده و در نهایت به جریان خون برمی‌گردند.
گاه تخلیه لنف دو عضو از طریق غده‌های لنفاوی مشترك انجام می‌شود. مهمترین مثال در این مورد «دست و پستان» هستند. لنف دست و پستان هر دو از زیر بغل عبور می‌کنند.
لنف اِدِم یا تورم دست ناشی از تخلیه ناكافی لنف
برای انجام درمان جراحی كامل در سرطان پستان، در اغلب موارد چاره‌ای جز تخلیه ناحیه زیربغل كه پر از عروق لنفاوی است، وجود ندارد. همچنین در بسیاری از موارد علاوه بر جراحی، درمان تكمیلی پرتودرمانی نیز برای از بین بردن سلول‌های سرطانی كه احتمالاً در عقده‌های لنفاوی جایگزین شده‌اند انجام می‌شود. این موضوع به نوبة خود صدمه بیشتری به گره‌های لنفاوی ناحیه زیر بغل وارد می‌کند. این آسیب‌ها باعث محدودیت در تخلیه لنف دست می‌شود. در بسیاری از موارد علی‌رغم كاهش در ظرفیت انتقال لنف از ناحیه زیر بغل، هنوز این ظرفیت از میزان لنف تولید شده، بیشتر است و بنابراین تورم دست ایجاد نمی‌شود. در این موارد اگر به هر دلیل تولید لنف در دست بیشتر شود (نظیر ایجاد هر گونه زخم، خراش، فعالیت عضلانی شدید و ...)، تولید لنف از ظرفیت انتقال لنف در زیر بغل بیشتر شده و لنف به سمت دست پس‌می‌زند. این حالت باعث ایجاد لنف ادم بازو می‌شود. این حالت را می‌توان به لوله‌هایی تشبیه كرد كه پس از جرم‌گرفتگی ظرفیت انتقال مقادیر زیاد آب را از دست داده و در این حالت آب در آن پس‌می‌زند. در واقع تجمع مایع سرشار از پروتئین (لنف) در بافت به دلیل اختلال در تخلیه، لنف ادم نامیده می‌شود.
چرا همه افراد مبتلا به لنف ادم نمی‌شوند؟
چرا فاصله زمانی شروع تورم دست از خاتمه درمان‌های جراحی و پرتودرمانی در افراد مختلف متفاوت است؟
چرا شدت تورم لنفاوی در افراد مختلف متفاوت است؟
پاسخ هر سه سئوال فوق این است كه بروز، شدت و فاصله زمانی بین درمان تا ایجاد لنف ادم كاملاً بستگی به دو عامل ذكر شده در بالا دارد: اول اینكه چقدر از راه‌های لنفاوی مشترك بین دست و پستان آسیب دیده باشد و دوم، میزان تولید لنف با توجه به میزان عدم رعایت نكات لازم توسط بیمار چقدر افزایش یافته باشد. از سویی دیگر ظرفیت رگ‌های لنفی و قدرت پمپ عضلانی در كمك به تخلیه لنف در افراد مختلف، متفاوت است.
توجه داشته باشید لنف ادمی كه مدت زمانی طولانی پس از خاتمه درمان‌ها بروز می‌کند می‌تواند نشانه‌ای از عود بیماری باشد و این مسئله اهمیت توجه به این موضوع را دوچندان می‌کند. هر چند كه در اغلب موارد ناشی از سهل‌انگاری در مراقبت از عضو و وارد كردن آسیب یا فشار كاری بیش از حد تحمل آن می‌باشد.
علایم لنف ادم
لنف ادم معمولاً در دست و بازوی بیمار در سمت پستان مبتلا اتفاق می‌افتد. مایع لنف در بافت چربی زیر پوست تجمع پیدا می‌کند و باعث تورم و سفتی آن عضو می‌گردد. اگر در لنف پس‌زده به دست، میكروب‌ها اضافه شده و رشد كنند، حالت قرمزی، تشدید تورم، درد، تب و بی‌حالی ایجاد می‌شود كه به آن لنفانژیت یا التهاب عروق لنفاوی گفته می‌شود. این حالت در موارد لنف ادم حاد شدید و نیز در مواردی كه به علت زخم یا خراش یا عفونت دست و ناخن‌ها، لنف ادم تشدید شود بصورت شایعی دیده می‌شود كه نیاز به درمان فوری ضد میكروبی توسط پزشك دارد.
شكایات شایع در لنف ادم شامل احساس پری یا سفتی در دست، كاهش انعطاف در مفاصل دست و مچ، مشكل در لباس پوشیدن بخصوص در مواردی كه تورم در یك ناحیه خاص اتفاق افتاده باشد، تورم مداوم و پیشرونده، احساس درد، خستگی، خواب رفتگی و مورمورشدن می باشند.
تقسیم‌بندی لنف ادم
انواع مختلفی از لنف ادم وجود دارند:
لنف ادم حاد یك وضعیت موقت است كه كمتر از 6 ماه طول می‌كشد. در لمس، پوست كمی سفت‌تر شده و در محلی كه روی آن فشار می‌آورید (مثل كش دستكش) پوست به داخل فرو می‌رود. در این حالت پوست قوام نرم خود را حفظ می‌کند.
خفیف‌ترین نوع این نوع تورم معمولاً چند روز بعد از جراحی ایجاد می‌شود و اگر چه مشكلاتی را برای بیمار ایجاد می‌کند ولی معمولاً درد ندارد. این نوع از لنف ادم غالباً با بالا نگه‌داشتن اندام یا با فعالیت عضلانی ملایم، طی یك هفته برطرف می‌شود.
نوع شدید‌تر لنف ادم حاد 6-4 هفته بعد از جراحی اتفاق می‌افتد و بعلت تورم عروق لنفاوی، دردناك است. بهترین درمان در این گروه نیز بالا نگه داشتن عضو آسیب دیده و استفاده از داروهای ضد التهاب با تجویز پزشك می‌باشد.
گاهی این تورم كندتر پیش می‌رود و طی 24-18 ماه یا حتی چند سال بعد از جراحی اتفاق می‌افتد. این نوع غالباً دردناك نیست. اگر چه این حالت نیز ناشی از تخریب و كاهش ظرفیت انتقال لنف از ناحیه زیر بغل است و در سیر درمان برخی از بیماران اتفاق می‌افتد ولی با توجه به اینكه این نوع لنف ادم تأخیری، می‌تواند در برخی موارد نشانه رشد مجدد بیماری در ناحیه زیر بغل باشد، اگر با این مشكل مواجه شدید پزشك جراح معالج خود را در جریان بگذارید.
علل ایجاد لنف ادم
عوامل زیادی باعث ایجاد این مشكل می‌شوند كه از آن جمله می‌توان به موارد زیر اشاره كرد:
- جراحی ناحیه زیر بغل در درمان سرطان پستان
- پرتودرمانی بعد از انجام عمل جراحی
- عفونت دست و یا صدمه به عروق لنفاوی
- فقدان تحرك بازو یا استفاده بیش از حد از آن
- مسائل طبی مثل دیابت، مشكلات كلیوی، فشار خون، نارسایی احتقانی قلب یا بیماری كبد كنترل نشده
- عود تومور یا رشد آن در ناحیه غدد لنفاوی زیر بغل نیز می‌تواند علتی برای ایجاد لنف ادم باشد.
گذشته از این كه چه عاملی ممكن است علت لنف ادم باشد، باید توجه داشت كه با این كه لنف ادم یك بیماری آزاردهنده است و به سختی درمان می‌شود، خطری برای زندگی بیمار ایجاد نمی‌كند اما بعلت ایجاد عوارضی چون اختلال عملكرد عضو، آسیب به مفاصل شانه و ستون فقرات، احتمال آسیب به اعصاب دست و از بین رفتن حس و حركت عضو و در مجموع كاستن از كیفیت زندگی فرد، لازم است هر چه سریعتر به كنترل درآید و از پیشرفت آن جلوگیری شود. از آنجا كه در حال حاضر هیچ درمان شناخته شده‌ای كه به طور كامل این بیماری را از بین ببرد وجود ندارد، روش‌های متفاوتی برای كنترل لنف ادم پیشنهاد شده‌اند.
چگونه می‌توان فهمید كه فردی مستعد ابتلا به لنف ادم است؟ آیا می‌توان از لنف ادم پیشگیری كرد؟
هیچ‌كس نمی‌تواند پیشگویی كند كه چه كسی دچار لنف ادم می‌شود، اما وضعیت‌های خاصی ممكن است احتمال وقوع آن را بیشتر كنند. این موارد عبارتند از:
1- عفونت: یكی از این عوامل زمینه‌ساز لنف ادم، عفونت است. بیمارانی كه در اطراف درن جراحی یا كاتترهای تزریق داروهای شیمی‌درمانی (مخصوصاً انواعی كه در سمت عضو آسیب دیده استفاده شده‌اند) دچار عفونت می‌شوند، با احتمال بیشتری مبتلا به لنف ادم خواهند شد.
2- اقدامات درمانی: در بیمارانی كه تحت اعمال جراحی وسیع قرار می‌گیرند یا پس از جراحی، پرتودرمانی قسمت تحتانی بازو، یعنی جایی كه غدد لنفاوی خارج شده‌اند برای آنان انجام می‌شود، احتمال وقوع لنف ادم بیشتر است. البته پر واضح است كه در بسیاری از موارد انجام رادیوتراپی گریز‌ناپذیر است.
3- وزن بالا: لنف ادم در بیمارانی كه اضافه وزن دارند یا وضعیت كلی تغذیه‌شان نامناسب است بیشتر دیده می‌شود.
4- تغییرات محیطی: گاهی بیمارانی كه با هواپیما مسافرت می‌کنند، ماه‌ها یا سال‌ها بعد از جراحی دچار لنف ادم می‌شوند كه علت آن افزایش سریع فشار هوا در هنگام فرود آمدن هواپیما است. البته توجه داشته باشید كه این حالت شایع نیست. جهت جلوگیری از ایجاد لنف ادم گاهی به بیماران توصیه می‌شود كه در موقع پرواز از پوشش‌های فشاری (Compression Garments) مثل بانداژ یا دستكش‌های مخصوص استفاده كنند تا فشار ثابتی را روی بازو حفظ نمایند.
5- وجود بیماری‌های همراه: مسائل طبی مثل دیابت، مشكلات كلیوی، فشار خون، نارسایی احتقانی قلب، كم‌كاری تیروئید یا بیماری كبد كنترل نشده می‌توانند احتمال بروز لنف ادم را افزایش دهند.
6- فقدان تحرك بازو یا استفاده بیش از حد از آن
راهنمای آموزش بیماران برای پیشگیری از لنف ادم
شما می‌توانید با رعایت نكات زیر احتمال بروز لنف ادم را كاهش دهید:
1- رعایت بهداشت و جلوگیری از عفونت عضو:
- بهداشت دست و ناحیه زیر بغل را به دقت رعایت نمائید.
- بازوی طرف جراحی شده را كاملاً تمیز نگاه دارید. خشك كردن عضو را با ملایمت اما به طور كامل انجام دهید. از خشك كردن تمام چین‌ها و بین انگشتان اطمینان حاصل كنید.
- سعی كنید با استفاده از كرم‌ها و لوسیون‌های مرطوب‌كننده به خصوص بعد از استحمام، رطوبت و نرمی پوست خود را حفظ كنید.
- مراقب باشید تا آسیبی به دست شما نرسد و عفونت در دست طرف بیمار ایجاد نشود.
- بریدگی‌های دست خود را با آب و صابون بشوئید و با پزشك خود بصورت حضوری یا تلفنی مشورت نمائید.
- برای پانسمان زخم بجای چسب زخم از باند یا گاز استریل استفاده كنید.
- در مورد هر گونه ضایعه پوستی با پزشك مشورت كنید.
- به علایم عفونت مثل قرمزی، درد، تورم و تب توجه كنید. اگر هر یك از این علائم را مشاهده كردید فوراً با پزشك خود مشورت كنید.
- جلوگیری از آسیب (ضربه، خراش، سوختگی) عضو
- برای تراشیدن موها از ماشین‌های برقی استفاده كنید كه هیچگونه خراشی روی دست ایجاد نشود.
- در هنگام آشپزی و باغبانی از دستكش و هنگام خیاطی از انگشتانه استفاده كنید.
- از ناخن‌ها مراقبت كنید و در هنگام كوتاه كردن ناخن‌ها به بستر آن آسیب نرسانید.
- از روش‌های آرایشی نظیر مانیكور كردن ناخن‌ها كه باعث خراش بیشتر ناخن می‌شود استفاده نكنید.
- در هنگامی كه احتمال می‌دهید دست شما به مدت طولانی در معرض آفتاب باشد، از ضد آفتاب استفاده كنید.
- از تزریق وریدی یا عضلانی به هر دلیل در عضو آسیب دیده پرهیز نمائید.
- از گرم‌كردن یا سردكردن بیش از حد اندام مثل استفاده از كیسه آب گرم یا كیسه یخ خودداری نمائید.
- حتی‌المقدور از جواهرات حتی انگشتر و ساعت در دست مبتلا استفاده ننمائید.
- لباس‌های بدون بند سفت بپوشید.
- ممكن است حس لمس دست سمت آسیب دیده حساسیت كمتری داشته باشد. از این دست برای آزمایش كردن درجه حرارت آب حمام یا غذا در هنگام آشپزی استفاده نكنید.
- از اندازه‌گیری فشار خون، خونگیری، تزریقات وریدی یا احیاناً واكسیناسیون در دست سمتی كه جراحی شده است، پرهیز نمائید.
- در نقاطی كه حشرات زیاد هستند، بهتر است دست طرف جراحی شده پوشیده باشد. در صورت لزوم از مواد شیمیایی دور‌كننده حشرات در محیط استفاده كنید.
- در پروازهای هوایی طولانی از آستین‌های كشی مخصوص طبق نظر پزشك خود استفاده كنید و در طی پرواز دست را بالاتر از سطح قلب قرار داده و آن را ورزش دهید.
- استفاده صحیح از عضو و جلوگیری از كشش بیش از حد عضلات
- تا جایی كه امكان دارد دست یا پای خود را بالاتر از سطح قلب نگه دارید.
- از بی حركت نگه داشتن عضو و به خصوص عدم تحرك بعد از عمل جراحی، خودداری كنید.
- از دست آسیب دیده بیش از اندازه كار نكشید.
- كیف دستی خود را روی دست سالم حمل كنید.
- از انجام حركات ناگهانی اندام و انجام ورزش یا كار سنگین با این عضو پرهیزكنید.
- به صورت منظم ورزش ملایم انجام دهید تا تخلیه لنف را بهبود بخشید.
- در هنگام انجام فعالیت‌های روزانه به محض احساس خستگی، كار را متوقف كرده، دراز كشیده و با انجام ماساژ ملایم بر عضو و چند حركت كششی و سبك از خطر ایجاد یا تشدید لنف ادم بكاهید.
- برای جایگزینی پستان از پروتزهای سبك استفاده كنید (عضو مصنوعی). پروتزهای سنگین ممكن است فشار بیش از حدی بر غدد لنفاوی بالای ترقوه وارد كنند. می‌توان از پارچه نرم یا اسفنج در زیر بند لباس زیر استفاده كرد. لباس زیر شما باید كاملاً اندازه باشد، خیلی تنگ نباشد و فنر یا میله نداشته باشد.
2- مراقبت دائم عضو و جلوگیری از افزایش وزن
- با فواصل مشخص دور دست رادر محل‌های بازو، ساعد و مچ دست اندازه‌گیری كنید. اگر اندام‌ها به طور ناگهانی بزرگتر شده‌اند با پزشك مشورت كنید.
- با پزشك خود ملاقات‌های منظم برای پیگیری وضعیت سلامتی داشته باشید.
- با یك رژیم غذایی متعادل، كم‌نمك و سرشار از میوه‌جات و سبزیجات، وزن ایده‌آل خود را حفظ كنید. از كشیدن سیگار و مصرف نوشیدنی‌های الكلی پرهیز كنید. در لنف ادم، مایع تجمع یافته دارای پروتئین بالایی است، ولی خوردن غذای كم پروتئین تأثیری در بهبود آن ندارد. در عوض این كار باعث ضعیف شدن بافت می‌شود و وضعیت را بدتر می‌كند. رژیم غذایی باید حاوی پروتئین‌هایی باشد كه به آسانی هضم می‌شوند مثل گوشت مرغ و ماهی.
تدابیر درمانی
لازم به ذكر است كه با وجود تحقیقات وسیع در رابطه با استفاده از روش‌هایی چون جراحی و پیوند غدد یا عروق لنفی، استفاده از سلول‌های بنیادی، لیزر‌درمانی و غیره، هنوز درمان قطعی این عارضه مشخص نشده است. لذا تدابیر درمانی بر روی توصیه‌های غیردارویی و غیرجراحی متمركز شده‌اند. روش‌های متعددی جهت كنترل این عارضه پیشنهاد شده‌اند.
1- احتقان زدایی مختلط:
روش استاندارد مرسوم برای كنترل این بیماری برای اولین بار درسال 1995 میلادی از طرف انجمن بین‌المللی اجرایی لنف ادم درآمریكا، تحت عنوان احتقان‌زدایی مختلط یا سی‌دی‌تی (CDT: Combined Decongestive Therapy) اعلام گردید. این روش 30 سال قبل در اروپا طراحی و معرفی شد و در حال حاضر سالیانه، ورم لنفی هزاران نفر در اروپا، آمریكا و استرالیا با این روش تحت كنترل قرار می‌گیرد.
در این روش بیمار هر روز به مدت 40 دقیقه از طریق نوعی ماساژ سبك پوست، تخلیه لنفی شده و سپس بانداژ می‌شود. كلیه ورزش‌های لازم و نحوه حفاظت از پوست آموزش داده می‌شود. توجه داشته باشید كه انجام هر گونه ماساژ سفت و خشن بر روی دست ممنوع است.
حركات ورزشی مخصوص كه به منظور افزایش اثر پمپ عضلات بر روی سیستم لنفی طراحی شده، باید به طور مرتب و با توصیه درمانگر در منزل انجام شود. پوست اندام متورم مستعد به خشكی و ترك‌خوردگی است. باید از خشكی پوست كه زمینه را برای عفونت آماده می‌کند، جلوگیری شود. مرطوب كردن پوست بعد از هر بار دوش گرفتن و نیز قبل از بانداژ، نتایج خوبی را به دنبال خواهد داشت.
دوره درمان بر حسب میزان ورم، معمولاً به مدت 2 الی 4 هفته طول می‌كشد و پس از آن، وقتی حجم عضو به حداقل ممكن رسید، با اندازه‌گیری دقیق اقدام به تهیه آستین كشی مخصوص برای سایز بیمار می‌شود.
این روش نیاز به همكاری كامل بیمار دارد. پس از پایان دوره درمان، بیمار باید در طی روز آستین كشی را بپوشد (كه در این صورت با اطمینان می‌تواند كارهای سبك مربوط به خانه را انجام دهد)، هر شب قبل از خواب عضو را بانداژ كرده و ورزش كند تا باقی مانده بافت فیبروز از بین برود و كاهش حجم عضو تداوم یابد (در مورد بیمارانی كه بنا به نظر پزشك متخصص، بافت فیبروز ندارند، گاهی نیاز ممتد به بانداژ شبانه نخواهد بود). وضعیت اندام و كیفیت آستین در فواصل زمانی منظم توسط پزشك كنترل می‌شود. به این ترتیب با حفاظت دقیق از عضو، انتظار می‌رود حجم باقی‌مانده از دوره درمان به مرور كاهش یابد.
2- پمپ‌های فشاری:
اگر مشكل بیمار به اقدامات قبلی پاسخ ندهد، می‌توان از دستگاه پمپ فشاری، تحت نظر پزشك، استفاده كرد. در این روش از یك آستین یا جوراب پلاستیكی دو جداره كه به طور متناوب طبق برنامه‌ی خاص، از پمپ هوا پر و خالی می‌شود، كمك می‌گیرند. با وجود اینكه در بسیاری از نقاط جهان پمپ فشاری استفاده می‌شود ولی هنوز برخی از مسائل مربوط به عوارض آن مورد بحث است. مطالعات اخیر نشان داده است كه در برخی بیماران، استفاده كمكی از پمپ‌های فشاری، همزمان با فاز اول و دوم درمانCDT می‌تواند مفید باشد. از عوارض پمپ، تجمع مایع لنف در تنه و عدم تخلیه كافی و مناسب بخصوص در اندام‌های فیبروتیك است.
3- لیزر درمانی:
اخیراً با نتایج گزارش شده از اثر لیزر كم‌توان برروی بافت‌ها از قبیل افزایش جریان خون و مایع لنف، تحریك رگ‌سازی و شكستن بافت فیبرواسكلروز، اثرات درمانی آن برروی لنف ادم مطرح شده ولی با توجه به عدم اثبات این فرضیات توصیه به انجام این درمان به عنوان یك روش اثر بخش نیاز به تحقیقات بیشتر دارد.
4- جراحی:
جراحی و پیوند عروق لنفاوی برای درمان ورم لنفاوی دست بعد از سرطان پستان در برخی از منابع پزشكی به عنوان آخرین درمان ذكر شده است. در این روش از بافت حاوی عروق لنفاوی ناحیه كشاله ران و یا روش‌های دیگر در ترمیم عروق لنفاوی ناحیه زیربغل استفاده می‌شود. این جراحی ساده نبوده و همیشه همراه نتایج مثبت درمانی نیست حتی در برخی مواقع ممكن است وضعیت بیمار را نسبت به قبل از عمل بدتر كند. از این رو است كه جراحی تنها به عنوان آخرین درمان در بیمارانی كه شدت تورم دستشان به حدی است كه آنان را ناتوان كرده، قابل توصیه است.
ورزش‌های توصیه شده به منظور پیشگیری از لنف ادم پس از جراحی
بعد از جراحی سینه، در برخی موارد حركت بازو و شانه بیمار محدود می‌شود و بر حسب اینكه وسعت محل جراحی تا چه اندازه باشد، ممكن است بیمار در زیر بازوی خود احساس كشیدگی كند. با توجه به اینكه هیچ‌گاه برای انجام ورزش و افزایش قدرت عمل بازو و مفاصل دیر نیست، شروع انجام برخی حركات ورزشی از روزهای اول پس از جراحی و ادامه آنها به طور روزانه، علاوه بر بازتوانی نیروی بدنی بیمار، می‌تواند از ورم لنفی نیز پیشگیری كرده و یا حداقل بروز آن را به تأخیر بیاندازد. این ورزش‌ها از نظر درجه سنگینی با هم متفاوت بوده و بهتر است ابتدا حركات سبك به طور آهسته شروع شده و بتدریج به تعداد و نوع حركات اضافه شود.
در مورد زمان شروع ورزش باید با پزشك معالج مشورت شود زیرا عوامل زیادی از قبیل: مدت زمان مورد نیاز برای بهبود زخم، محل عمل، نوع جراحی و دورة درمان‌های تكمیلی در انتخاب نوع ورزش و مدت زمان آن مؤثر هستند.
در این قسمت به چند نمونه از این حركات اشاره می‌شود. 5 حركت اول به منظور كاهش تورم و سفتی، كاهش ناراحتی، تنش‌های عضلانی و تحریك ترمیم بافتی پیشنهاد شده‌اند. از این 5 حركت، دو حركت اول را می‌توان در بیمارستان شروع كرد.
1- چرخاندن شانه‌ها 2- شانه كردن مو 3- بالا بردن میله چوبی از جلوی بدن 4- بردن میله به طرفین 5- بالا بردن میله چوبی از عقب بدن 6- فشردن دست روی توپ 7- بستن دكمه از پشت 8- كشیدن حوله 9- صعود كردن روی دیوار 10- كشیدن بازو با طناب 11- كشیدن عضله سه سر بازو به طرفین 12-كشیدن بازو در سطح افقی در وضعیت درازكش (شرح کامل ورزش‌ها را می‌توانید در منبع اصلی مطالعه کنید)
علاوه بر موارد یاد شده سعی كنید در اسرع وقت پیاده‌روی در مسیرهای كوتاه را شروع كرده و به تدریج زمان پیاده‌روی را افزایش دهید. تا حداقل به 1 ساعت در روز برسد. از فعالیت‌های مفید دیگر، شنا كردن با حركات آرام است. بهتر خواهد بود برنامه منظمی مانند دو ساعت شنا در هفته داشته باشید.
